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女性生殖道出血
女性生殖道出血是一个常见的妇科症状,可能由多个部位的病变引起。了解其可能的原因,有助于我们更好地应对这一问题。
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出血的可能来源
女性生殖道出血的来源较为广泛,医生常将出血来源归因于子宫,但也可能由下生殖道(宫颈、阴道、外阴)或上生殖道(宫体、输卵管、卵巢)任何解剖部位的病变引起。此外,出血也可能源自非妇科部位,例如尿道、膀胱、肛门或其他肠道部位。而且,不同年龄段女性出现生殖道出血的原因存在差异。
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下生殖道来源的出血
下生殖道包括宫颈、阴道和外阴,这些部位的病变都可能导致出血。

宫颈出血
宫颈出血常表现为偶发点滴出血,在性交后较为常见,通过窥器检查常可发现宫颈病变。
宫颈炎:由于非特异性炎性改变或溃疡性性传播疾病,患者常见性交后出血。其中,宫颈草莓样红点伴接触性出血是阴道毛滴虫感染所特有的表现。
宫颈息肉:通常无症状,但可能导致性交后点滴出血和偶发出血,大多为良性,在视诊宫颈和宫颈内膜时可见。
外移:这是宫颈内腺体组织向宫颈外口移动的正常生理表现,这些组织质脆,在性交中或筛查时接触很易出血。
创伤:性侵犯和自愿性交都可能引起出血,可能是由于宫颈撕裂,有研究显示性侵犯受害者的宫颈损伤率为12%。
其他良性疾病:如宫颈子宫内膜异位症,可引起性交后出血、月经间期出血及急性出血,尤其常见于有宫颈操作史的患者。
宫颈癌:常见偶发出血、性交后点滴出血,以及阴道水性、黏液性或脓性的恶臭分泌物,出现相关症状时,不应推迟宫颈细胞学检查和活检。
其他盆腔肿瘤的直接扩散、绒癌、白血病、淋巴瘤和其他非妇科癌症偶尔也会累及宫颈,导致出血。

阴道出血
阴道病变通常会导致偶发出血或性交后出血,可通过窥器检查发现,而阴道创伤性撕裂伤可导致大量内出血和/或外出血。
阴道萎缩:由雌激素缺乏状态所致,可见于绝经后、产后哺乳期及月经初潮前的患者,可能发生性行为相关的出血或点滴出血。
阴道炎和阴道溃疡:阴道感染或炎症可能导致阴道黏膜变脆和出血;溃疡性疾病累及阴道会导致性交后出血,生殖器溃疡可能由感染或非感染病因引起。
良性赘生物:中肾管囊肿、阴道息肉和异常腺体组织(阴道腺病)在没有摩擦和创伤时,偶尔引起阴道出血。
阴道创伤:与性交有关的生殖道创伤、异物导致溃疡、性侵犯、盆腔创伤、骑跨型损伤等都可能导致阴道出血。
女性生殖器切割或阴部封锁会缩小阴道口,尝试性交时可发生阴道出血和撕裂。
中毒性表皮坏死松解症和Stevens-Johnson综合征:多种药物(特别是抗生素)会引起这些疾病,常常会累及外阴和阴道组织,偶尔可能发生出血伴严重的溃疡形成。
放疗:阴道出血可以是放疗的一种迟发性作用,闭塞性动脉内膜炎以及老化和动脉粥样硬化引起的血管狭窄,会导致放疗组织的血供阻断,组织坏死可导致出血等情况。
阴道癌:大多数患者表现为阴道出血,一般发生在绝经后或性交后,其他症状包括水样、淡血性或恶臭的阴道分泌物或阴道肿块,阴道后壁上段是最常见的部位。
晚期的膀胱癌或结直肠癌可能会浸润阴道并引起阴道出血,远处脏器的肿瘤也可能转移到阴道。

外阴出血
外阴病变通常也可导致偶发出血,在体格检查时可以发现。
感染:性传播疾病可导致外阴的特征性病变,有些病变在接触时可能易于出血,如梅毒硬下疳、单纯疱疹病毒感染等;阴虱病也可导致少量出血。
良性病变:皮脂腺(表皮)囊肿、湿疣和血管角质瘤等良性病变,偶尔可能会因为衣服的摩擦或搔抓导致的创伤而出血。
外阴硬化性苔癣偶尔可能会导致出血,但出血量大的情况较罕见。
发疱性和溃疡性疾病:大疱性类天疱疮等自身免疫性发疱性皮肤病可发生于外阴,病变自身具脆性及受摩擦伤,经常可见糜烂,陈旧病变可为污浊的或出血性的;Beçhet综合征也可引起生殖器溃疡。
外阴创伤:暴力性行为/性侵犯或事故(运动或锻炼相关、机动车等)引起的创伤可能导致外阴出血。
外阴癌:不如其他妇科恶性肿瘤常见,早期无症状,当病变范围大到足以发生溃疡时可出血,且外阴癌和外阴上皮内瘤变常被误诊。
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上生殖道来源的出血
子宫出血
生殖道出血最可能来源于子宫,其某特定病因的可能性取决于患者生育状态(月经初潮前、育龄期、绝经后)和出血模式(周期性或非周期性)。国际妇产科联盟在2011年引入了针对育龄期非妊娠患者的修订术语系统,即PALM-COEIN系统,将可能原因分成9个基本类别:
息肉(AUB-P):子宫内膜息肉是常见原因,经间期出血是最常见症状,也可见于用力或提举重物后等情况。
子宫腺肌病(AUB-A):是一种子宫肌层内出现子宫内膜腺体和间质的疾病,可能导致子宫弥漫性增大,常见于子宫肌瘤或子宫内膜异位症患者。
平滑肌瘤(AUB-L):又称肌瘤或纤维瘤,是女性最常见的盆腔肿瘤,大多数患者的肌瘤小且无症状,但许多患者有异常子宫出血。
恶性肿瘤和增生(AUB-M):子宫内膜增生或子宫癌可能导致异常子宫出血,其风险随年龄及无孕激素拮抗的内源性或外源性雌激素暴露而增加。
凝血病(AUB-C):出血性疾病可导致异常子宫出血,常为大量月经出血,多达15%-29%的大量月经出血患者可能有某种类型的出血倾向。
排卵功能障碍(AUB-O):包括无排卵和稀发排卵,是育龄期非妊娠患者异常子宫出血的常见原因,各年龄段的无排卵常见原因不同,如月经初潮后数年内下丘脑-垂体-卵巢轴发育尚未完全成熟等。
子宫内膜性(AUB-E):患者存在正常排卵且可预测的周期性月经、大量月经出血或经间期出血、没有其他明确的异常子宫出血病因等情况,主要原因在于调节经期失血量的分子和细胞机制出现紊乱,还包括炎症或感染性子宫内膜疾病。
医源性(AUB-I):包括避孕方法(如雌-孕激素避孕药、纯孕激素避孕药和宫内节育器)、绝经期激素治疗、抗凝药以及其他可干扰内分泌的药物等引起的异常出血。
未分类(AUB-N):包括剖宫产瘢痕缺损、子宫动静脉畸形、子宫肌层血供增多以及结节病累及女性生殖道等情况。

输卵管出血
输卵管出血偶尔可能通过子宫而表现为阴道出血,但很少见,且大多数表现为腹膜内出血,原因包括输卵管妊娠、肿瘤性疾病、创伤和感染等。如输卵管炎通常不是孤立性感染,常伴发盆腔炎性疾病,患者的出血可能来自子宫或输卵管;输卵管微植入装置的异位可能导致出血;输卵管癌也可能表现为阴道出血。
卵巢出血
类似于输卵管出血,卵巢出血很少表现为阴道出血,更常表现为腹腔内出血,少见情况下,卵巢包块、创伤或感染引起的出血可能通过输卵管并延伸至下生殖道。阴道出血是卵巢癌的罕见表现。
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非生殖道疾病引起的出血
女性生殖道周围组织和器官疾病可能在最初会误诊为生殖道出血,非生殖道出血的来源包括尿道(如尿道炎、憩室等)、膀胱(如癌症、结石或感染)、肛门(如痔、肛门癌)、肠道(如炎症性肠病、直肠癌),以及会阴或外阴以外部位的皮肤病。
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特殊人群的生殖道出血
儿童:月经初潮前阴道出血的常见病因包括阴道异物、尿道脱垂、细菌感染、创伤(包括性侵犯)和湿疣,较少见的情况下,生殖道肿瘤也可引起出血。
妊娠患者:阴道出血是各妊娠阶段的常见现象,几乎不会来自胎儿,也是异位妊娠的常见表现。
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总结
总之,女性生殖道出血的原因复杂多样,涉及多个部位和多种疾病,若出现相关症状,应及时就医,以便明确病因并进行针对性治疗。

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